अनुसूची–६
(दफा ५ को उपदफा (३) सँग सम्बन्धित)
स्वास्थ्य सेवा विभाग /….. जिल्ला स्वास्थ्य कार्यालय स्वास्थ्य संस्था सूचीकृत प्रमाणपत्र

श्री ………………………..
………………………..

विषय ः सूचीकृत प्रमाणपत्र प्रदान गरिएको ।

सुरक्षित गर्भपतन सेवा सञ्चालन गर्नको लागि सूचीकृत गराइ पाउन त्यस संस्थाले दिएको दरखास्त उपर कारबाही हुँदा सुरक्षित गर्भपतन सेवा प्रक्रिया, २०६० को दफा ५ को उपदफा (३) बमोजिम त्यस स्वास्थ्य संस्थाको नाम सूचीकृत गर्ने मिति ………… को निर्णयानुसार यो सूचीकृत प्रमाणपत्र दिइएको छ ।

१. स्वास्थ्य संस्थाबाट सुरक्षित गर्भपतन सेवा प्रदान गर्दा मुलुकी ऐन ज्यान सम्बन्धीको महलको २८ख. नं. तथा यस प्रक्रियामा उल्लेख भए बमोजिमको व्यवस्थाको पालना गर्नु पर्नेछ ।
२. सुरक्षित गर्भपतन सेवा उपलब्ध गराउने क्रममा देहाय बमोजिमको सेवा उपलब्ध गराउन पाइनेछ ः–

(क) १२ हप्ता सम्मको गर्भपतन सेवा
(ख) १८ हप्ता सम्मको गर्भपतन सेवा
(ग) कुनै पनि अवधिको गर्भपतन सेवा

सूचीकृत प्रमाणपत्र जारी गर्नेको,–

मिति ः–
सही ः–
नाम ः–
दर्जा ः–